Logiciel de gestion des sinistres : ce qui compte vraiment

Les recherches Claims 2030 de McKinsey suggèrent que plus de la moitié de ce que les équipes sinistres font aujourd'hui à la main pourrait être automatisé dans la décennie, et que la gestion des sinistres est l'un des principaux facteurs qui déterminent la perception qu'un client a de son assureur, en bien comme en mal. La plupart des évaluations de logiciels de gestion des sinistres se font encore à partir d'une liste de fonctionnalités. Les systèmes qui changent réellement la façon de travailler d'une équipe sinistres font bien un petit nombre de choses précises, et la liste de fonctionnalités ne dit presque jamais lesquelles.

Ce que recouvre réellement la catégorie

« Logiciel de gestion des sinistres » désigne des produits qui ne tracent pas la même frontière. À une extrémité, un système peut ne gérer que la prise en charge initiale : capter une réclamation dès son signalement et y rattacher les bons documents. À l'autre extrémité, certaines plateformes tentent de devenir le système de référence unique pour l'ensemble du sinistre, du premier signalement jusqu'au paiement et à tout ce qui suit en matière de reporting réglementaire. Entre les deux se trouvent des outils construits autour d'une tâche précise, vérifier des documents ou calculer un montant d'indemnisation.

La branche d'assurance compte aussi. Sinistres auto, dommages, santé et responsabilité civile partagent une trame de base, un signalement arrive, des documents sont réunis, une décision est prise, un paiement part, mais les spécificités diffèrent suffisamment pour qu'un outil pensé pour une branche ne convienne pas automatiquement à une autre. Un système conçu autour d'un seul sinistré soumettant un seul jeu de documents a tendance à peiner dès qu'un sinistre implique une seconde partie qui n'est pas le titulaire de la police, un médecin ou un second conducteur, ce qui s'avère être le cas normal plutôt que l'exception dans plusieurs branches, la santé et les sinistres auto impliquant plusieurs véhicules en particulier.

Il est utile de savoir laquelle de ces formes un système donné revêt réellement avant de le comparer à un autre qui résout un problème complètement différent.

Le parcours du sinistre, étape par étape

Sous tout cela, la plupart des sinistres suivent une séquence similaire, et il est utile de savoir à quel endroit de cette séquence un logiciel donné intervient réellement.

Premier signalement. Le sinistre est signalé, par téléphone, par formulaire, par un document qui arrive directement, ou de plus en plus par un appel API depuis le système qui a eu connaissance du sinistre en premier. À quoi ressemble un premier signalement propre traite spécifiquement de cette étape, puisqu'il s'agit du moment à plus fort effet de levier de tout le cycle : ce qui se passe mal ici se répercute sur chaque étape suivante.

Documentation et coordination. Ce qui manque est demandé, lu et vérifié, et si le sinistre implique quelqu'un d'autre que le titulaire de la police, un médecin, un second conducteur, un expert, sa contribution doit être suivie comme faisant partie du même dossier plutôt que comme une conversation annexe. C'est exactement la lacune structurelle traitée en détail pour les sinistres en assurance santé.

Évaluation. Quelqu'un, ou quelque chose, décide ce que vaut réellement le sinistre ou ce à quoi il donne droit. Sur les sinistres avec un cadre de notation ou de gravité défini, c'est ici qu'une consultation manuelle d'un barème se fait à la main, ou qu'elle est intégrée directement dans la prise en charge.

Paiement et vérification. L'argent part, et sur nombre de sinistres, quelqu'un doit encore confirmer manuellement que le montant payé correspond réellement à ce qui est dû une fois la franchise et les variations de taux prises en compte.

Clôture et audit. Le dossier se clôture, et tout registre de qui a été contacté, quand, ce qui a été reçu, et comment cela a été vérifié, doit soit être reconstitué après coup, soit exister déjà parce que le processus l'a constitué au fil de l'eau. À quoi ressemble vraiment un processus de réclamation bien géré traite de cette dernière étape, et du passage d'un registre reconstitué après coup à un registre qui existe automatiquement, plus en détail.

Cette carte en place, voici ce qui compte réellement lorsqu'on compare des systèmes entre eux, plutôt que par rapport à une simple liste de fonctionnalités.

Le système gère-t-il proprement le premier signalement, pas seulement la paperasse qui suit

La forme d'un sinistre se fixe dans ses premières minutes. Un système qui ne commence à s'y intéresser qu'une fois le dossier déjà ouvert et en file d'attente a manqué la partie du processus où se crée la majeure partie de la reprise de travail.

Le système gère-t-il un sinistre impliquant plus d'une partie

Beaucoup de sinistres impliquent exactement un sinistré et un assureur. Beaucoup, non. Un accident avec deux conducteurs, ou un sinistre santé nécessitant le rapport d'un médecin traitant, et tout système qui suppose qu'un sinistré équivaut à un seul déposant traite la seconde partie comme une exception à gérer à la main. Il est utile de vérifier précisément si une plateforme peut router une demande ciblée vers une seconde partie dans le cadre du même dossier, plutôt que comme un suivi séparé et non suivi.

Le système détecte-t-il un document manipulé avant qu'une personne n'ait à le faire

La Coalition Against Insurance Fraud chiffre le coût annuel de la fraude à l'assurance aux États-Unis à 308,6 milliards de dollars, et les sinistres sont l'endroit où une grande partie de cela se manifeste : une facture modifiée, ou une photo retouchée pour faire paraître les dégâts plus importants qu'ils ne le sont. Repérer cela à l'œil, sur chaque dossier, ne tient pas à grande échelle, et c'est exactement le type de motif qu'une personne repère de façon inconsistante sur des centaines de documents par an.

Deux contrôles différents comptent ici, et ce n'est pas la même chose. L'un est déterministe : les métadonnées du fichier correspondent-elles à ce qu'il prétend être, et a-t-il été modifié depuis sa création. L'autre relève du jugement : l'image elle-même montre-t-elle des signes d'altération numérique qu'un contrôle de métadonnées ne détecterait pas seul. Il est utile de demander précisément si une plateforme de gestion des sinistres exécute les deux, car un système qui ne vérifie que les métadonnées manque un document altéré avant même d'avoir été enregistré, tandis qu'un système qui ne fait qu'une analyse d'image manque la falsification au niveau du fichier qu'un contrôle de métadonnées détecterait immédiatement. Cette approche à deux niveaux, contrôles déterministes plus analyse d'image par IA, est ce que Penbox exécute sur chaque document qui transite par un dossier.

Le système fonctionne-t-il avec ce que vous avez déjà, ou vous demande-t-il de le remplacer

La plupart des équipes sinistres ne partent pas de zéro. Il existe un système de gestion de courtage, une plateforme de gestion de polices, parfois un outil de tarification distinct, tous déjà utilisés au quotidien. Un système de sinistres qui vise à devenir le système de référence unique, remplaçant tout le reste, est un projet bien plus vaste et plus risqué qu'un système conçu pour venir se superposer à ce qui existe déjà et lui transmettre des données structurées.

Comment utiliser concrètement tout cela

Aucune de ces questions ne figure clairement sur un tableau comparatif, ce qui explique précisément pourquoi elles passent à côté d'une évaluation par liste de fonctionnalités. Posez-les directement à un éditeur, et accordez plus d'importance à la précision de sa réponse qu'au nombre de cases cochées ailleurs.

Penbox pilote la gestion des sinistres au-dessus des systèmes que vous utilisez déjà, en couvrant le premier signalement et la coordination multipartite en un seul endroit, avec une visibilité pour le sinistré et une piste d'audit complète intégrées. Pour une vue d'ensemble sur le fonctionnement du modèle sous-jacent, voici ce que signifie la gestion de dossiers.